Egenopplysningsskjema for kosmetisk behandling

Du kan skrive direkte inn i dette skjemaet og trykke «SEND SKJEMA» på siste siden når du er ferdig. All informasjon er da tilgjengelig for oss på vår sikre server og behandles konfidensielt av vår utvalgte medarbeider. Ved å benytte deg av dette skjemaet godtar du samtidig våre betingelser for bruk og lagring av data. Du finner mer informasjon om personvern her.

Det er viktig at du svarer så nøyaktig som mulig på spørsmålene. OBS: Alle felter med * MÅ fylles inn.

Kosmetiske behandlinger

Kontaktinformasjon

Behandling

Vær presis i beskrivelsen. Eks. på behandlinger kan være sinnarynke, smilerynker, panne, øyebryn, kroppen (hender, armhuler).
Hårfjerning, sprengte blodkar eller pigmentforandringer.
Vennligst beskriv området i ansiktet du ønsker behandlet.

Helseinformasjon

Bruker du noen medisiner? I så fall hvilke? Skriv evt. ingen hvis du ikke bruker noe.
Har du tidligere fått utført kosmetisk eller estetisk behandling med Botox?
Er du gravid / ammer?
Røker eller snuser du?
Har du noen konstatert sykdom eller problem av helsemessig art? Spør oss gjerne.
Lidelser
Allergi/overfølsomhet
Har du kjent allergi (f.eks Hyaluronsyre, lokalbedøvelse, matvarer, pollen, vepsestikk?)
Hva er du allergisk for?
Bruker noen medikamenter? I så fall hvilke?

Hvordan fant du oss?

Vi vil også gjerne vite hvordan du kom i kontakt med oss på IbsenSykehusene.
Kilde