Medisinsk vurderingsskjema Lipødem

/ Medisinsk vurderingsskjema Lipødem

Personalia og kontaktinformasjon

Vår lege trenger å vite litt om deg og dine symptomer, vekthistorie, generelle helsetilstand, sykehistorie og ikke minst så må du måle liv, hofter og lår før konsultasjonen. Vi vet at det er kjedelig å fylle ut såpass mange felt - vi hadde ikke spurt deg om det ikke var nødvendig. 


Vekt, vekthistorikk og viktige mål

Her trenger vi viktige måltall, samt å vite litt om vekthistorie, trening og måltidsvaner.


Fyll ut disse feltene dersom du tror du kan ha lipødem i armene.
Legg et målebånd rundt midjen, én centimeter over navlen.
Mål hoften på det punktet der den er bredest.
Mål den bredeste delen av låret.
Legg et målebånd rundt kneet, der du bøyer kneet.
Mål leggen på det punktet der de er bredest.
Mål ankelen rett over ankelleddet.
Litt om din vekthistorie f.eks. har du hatt vektøkning? Har det vært jevnt fordelt, eller bare på deler av kroppen? Hvilke slankemetoder du har prøvd og resultatet av disse.
Hvilke mosjonsvaner har eller har du hatt? Har du problemer med å trene eller bevege deg så skriver du hvor lenge dette har vedvart.

Legemidler og medisiner


Medisinliste - komplett liste over alle medikamenter du bruker og dosen

Generell helsetilstand


Dersom du har smerter, hvilken kroppsdel har du mest smerter i?
Tidligere eller nåværende sykdommer
SterktModeratNoeIngen
Trykksmerter
Tyngdefølelse
Blåmerketendens
Annet*
Opplever du noen av disse symptomene, vil vi gjerde vite i hvilken grad du er plaget.
Her velger du det svaret som best beskriver når symptomene dine startet. Du kan velge flere svar dersom symptomene dine har blitt forverret.
Har du varieser/ åreknuter eller har du vært til behandling for dette
Har du noen form for allergi? Har du reagert på medikamenter? Oppgi navn på medikament og reaksjon.

Fastlege

Hvilken fastlege benytter du?