Medisinsk vurderingsskjemaHome / Medisinsk vurderingsskjema Medisinsk vurderingsskjemaΔ Personalia og kontaktinformasjonFornavnEtternavnPersonnummer (evt. fødselsdato)AdressePostnr.PoststedTelefonE-postVektstatus og historikkHøyde (cm)Vekt (kg)BMILivmål (cm)Mål livmål to fingre over navelenVekthistorieLitt om din vekthistorie f.eks. hvor lenge du har vært overvektig, hvilke slankemetoder du har prøvd og resultatet av disse. Er flere i familien din overvektige?Hvordan er overvekten din fordelt?Sitter overvekten jevnt fordelt, eller er den konsentrert på lår, rumpe, mage? MåltidsvanerSpiser du ofte, sjeldent, store måltider, eller får du kanskje søtsug utover kvelden? Får du lett halsbrann eller sure oppstøt etter måltider?Bruker du medikamenter for det så er det fint om du skriver navnet på medisinen du bruker.SpiseforstyrrelserHar du hatt problem med spiseforstyrrelser som anorexia eller bulimi? Dette spør vi om for å kunne gi den beste støtte ved en evt. operasjon. Hvis ja, har du da fått profesjonell hjelp?TreningHvilke mosjonsvaner har du, eller har du hatt? Hvis du liker å gå tur er det fint at du skriver hvor lang tur du går.AllergiAllergiHar du noen form for allergi?NikotinRøyker du?Røyker du? Ja NeiBruker andre former for nikotin?Bruker andre former for nikotin? Ja NeiDette kan være snus, e-sigaretter, nikotinplaster eller lignende.Legemidler og medisinerSlankelegemiddelHar du prøvd slankelegemiddel?MedisinGenerell helsetilstand OperasjonerEr du tidligere blitt operert? i så fall for hva, og når? Ble du uvel av narkosen så er det fint om du nevner det også.SykdommerHer er det er spesielt viktig at du opplyser om du har overvektsrelaterte sykdommer som sukkersyke, søvn apné, høyt blodtrykk eller kolsterol, PCOS, smerter i vektbærende ledd slik som rygg, hofte, knær, ankler eller om du har smerter under føttene. DepresjonHar du noen gang hatt problem med depresjon eller angst? Dette spør vi om for å kunne gi deg den beste støtte ved en evt. operasjon. Hvis ja, har du fått profesjonell hjelp?SøvnKjenner du deg uthvilt etter en natts søvn? Hvis ikke, hva skyldes det?FastlegeHvem er fastlegen din?Navn på fastlegen din og fastlegekontoretFinansieringHvordan ønsker du å betale for operasjonen?Velg finansieringsmåteVelg finansieringsmåte Har egen finansiering Ønsker bistand med finansieringHvordan fant du oss?Vi vil også gjerne vite hvordan du kom i kontakt med oss på IbsenSykehusene.Velg kildeVelg kilde Google søk Nettannonse/digitalt Venner/bekjente Facebook Annet Jeg har lest personvernerklæringen for innsending og lagring av sensitive data.Send inn