Kontaktskjema LipødemHome / Kontaktskjema Lipødem Kort kontaktskjema for lipødem (#18)Δ Vi trenger å vite litt om degFirst nameLast NameTelefonE-postVekt (kg)Høyde (cm)BMIHva slags konsultasjon ønsker du?Konsultasjon for diagnose og kirurgisk behandling JaKonsultasjon for diagnose og spesialisterklæring JaFinansieringHvordan ønsker du å betale for operasjonen din?Har egen finansiering JaØnsker å søke om delbetaling eller motta informasjon om delbetaling JaHar helseforsikring JaHvordan fant du oss? Google Facebook/sosiale medier Venner/kjenteFor å kunne gi deg det forespurte innholdet må vi lagre og behandle dine personlige opplysninger og ta kontakt med deg. Ved å sende inn skjemaet tillater du at vi oppbevarer dine personlige opplysninger til dette formålet.Send inn
