Du kan skrive direkte inn i dette skjemaet og trykke "SEND SKJEMA" på siste siden når du er ferdig. All informasjon er da tilgjengelig for oss på vår sikre server og behandles konfidensielt av vår utvalgte medarbeider. Ved å benytte deg av dette skjemaet godtar du samtidig våre betingelser for bruk og lagring av data. Du finner mer informasjon om personvern under "Om oss" på hovedmenyen.

Det er viktig at du svarer så nøyaktig som mulig på spørsmålene. OBS: Alle felter med * MÅ fylles inn.

Personalia
Kontaktopplysninger
Aktuell
Vekthistorie

Litt om din vekthistorie f.eks. hvor lenge du har vært overvektig, hvilke slankemetoder du har prøvd og resultatet av disse

Mosjonsvaner

Hvilke mosjonsvaner har eller har du hatt?

Slankelegemiddel

Har du prøvd slankelegemiddel f.eks. Xenical eller Reductil?

Måltidsvaner

Hvordan ser dine måltidsvaner ut, hvor ofte og når spiser du?

Sykdommer

Har du noen konstatert sykdom eller problem av helsemessig art?

Medisiner
Operasjoner

Er du tidligere blitt operert? i så fall for hva og når?

Depresjon

Har du noen gang hatt problem med depresjon eller angst, dette spør vi om for å kunne gi deg den beste støtte ved en evt. operasjon. Hvis ja, har du fått profesjonell hjelp?

Søvn

Kjenner du deg uthvilt etter en natts søvn? Hvis ikke, hva skyldes det?

Tobakk

Røker eller snuser du?

Spiseforstyrrelser

Har du hatt problem med spiseforstyrrelser som anorexia eller bulimi. Dett e spør vi om for å kunne gi den beste støtte ved en evt. operasjon. Hvis ja, har du da fått profesjonell hjelp?

Allergi

Har du noen form for allergi?

Fastlege

Hvilken fastlege benytter du:

Finansiering
Velg kontaktmåte:

Vi vil også gjerne vite hvordan du kom i kontakt med oss på IbsenSykehusene