Du kan skrive direkte inn i dette skjemaet og trykke "SEND SKJEMA" på siste siden når du er ferdig. All informasjon er da tilgjengelig for oss på vår sikre server og behandles konfidensielt av vår utvalgte medarbeider. Ved å benytte deg av dette skjemaet godtar du samtidig våre betingelser for bruk og lagring av data. Du finner mer informasjon om personvern under "Om oss" på hovedmenyen.

Det er viktig at du svarer så nøyaktig som mulig på spørsmålene. OBS: Alle felter med * MÅ fylles inn.

Personalia
Kontaktopplysninger
Andre opplysninger
Tobakk

Røker eller snuser du?

Sykehistore

Har du noen konstatert sykdom eller problem av helsemessig art? Spør oss gjerne.

Beskriv eventuelle lidelser

Medisiner
Allergi / overfølsomhet

Har du noen form for allergi? f.eks matvarer?

Tidligere kosmetisk behandling

Har du tidligere fått utført kosmetisk eller estetisk behandling? i så fall for hva og når?

Velg kontaktmåte:

Vi vil også gjerne vite hvordan du kom i kontakt med oss på IbsenSykehusene






Utskrift og levering av skjema