Du kan skrive direkte inn i dette skjemaet og trykke "SEND SKJEMA" på siste siden når du er ferdig. All informasjon er da tilgjengelig for oss på vår sikre server og behandles konfidensielt av vår utvalgte medarbeider.
Det er viktig at du svarer så nøyaktig som mulig på spørsmålene. OBS: Alle felter med * MÅ fylles inn.
Disse feltene fylles ut, og vurderes av vår ernæringsfysiolog og vår kirurg
Se gjerne gjennom alle opplysninger du har registrert, hvis du ønsker å endre noe så kan du trykke "Tilbake" knappen nederst på denne siden. Når du er ferdig kan du ta en utskrift til egen skriver - "Skriv ut skjema" Til slutt kan du trykke "Lagre og lever skjema" - da blir alle opplysninger tilgjengelig for oss.
Disse feltene fylles ut, og vurderes av vår ernæringsfysiolog og vår kirurg
Takk for henvendelsen!
Vi har mottatt skjemaet ditt, og vi vil ta kontakt med deg så fort vi har gjennomgått dine opplysninger.
Tilbake til siden
